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山东省曲阜市构筑医保诚信体制

来源 :中国劳动保障新闻网 访问次数 : 发布时间 :2017-05-16

近日,曲阜市积极倡导诚信医保理念,加强医保信用服务体系建设,加大对违法失信行为的惩戒和打击力度,维护医疗保险基金的运行安全。

加强制度建设,完善信用管理机制。一是完善相关管理办法。根据2010 年10 月全国人大颁布的《中华人民共和国社会保险法》。曲阜市人社部门陆续出台了《曲阜市城镇基本医疗保险定点服务机构资格认定考核办法》《曲阜市医保定点医疗机构违法处理办法》《曲阜市市医保定点零售药店违反协议记分处罚管理办法》《曲阜市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审定办法》及《定点医疗机构违规处理办法》等管理办法。二是建立失信惩戒机制。曲阜市完善定点医疗机构和定点零售药店准入机制和退出机制建设,对违规失信机构不予准入,对在日常考核和年度考核中不合格的“两定”单位予以清退。

健全信用档案,完善诚信记录。一是建立健全参保人员的信用档案。根据人社部《社会保险业务档案管理规定(试行)》要求,曲阜市建立健全参保人员信用档案管理,严格按照规定对参保人员的信用档案进行立卷、归档、整理、入库等,截至目前,装订历年参保人员档案约40000 册、财务档案约16000册。二是建立医疗机构及从业人员信用档案。曲阜市建立定点医疗机构医师库,制定定点医疗机构和医师信用等级评价制度,将定点医疗机构分为无级别、A、AA、AAA 等级别,完善信用评价体系。同时,建立定点医疗机构从业人员的“黑名单”制度,完善从业人员的信用档案记录。

加大稽核力度,打击失信行为。近年来,曲阜市加大了征缴稽核和医疗稽核的力度,重点打击医疗保险领域违规失信行为,有效地维护了医疗保险基金的运行安全。一是强化医疗稽核工作。2008年已建立了金保系统平台,通过信息系统开展医疗费用稽核,有效地提高了稽核效率,同时,在信息系统稽核的基础上结合群众举报加大现场稽核的力度,结合年度工作安排开展专项医疗稽核活动,医疗稽核工作取得了明显的成效。曲阜市通过不断加强“两个定点”管理,全面整治定点医疗服务中的违法、违规和欺诈行为,加大对骗取医保待遇及定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保人员违规失信行为的惩戒和打击力度。截止2017年4月底,发出稽核通知书58份,共安排现场稽核60人次,责令6家定点服务机构限期整改、暂停2家服务单位医保服务协议、暂停12名医生医保处方权、取消2家定点单位医保服务资格、停用27人次的社会保障卡、稽核扣款67万元。二是扎实开展对参保征缴的稽核。运用法律手段,充分发挥劳动监察行政执法职能,强化对用人单位参加医保的稽核力度,切实做到应保尽保。目前,稽核企业110家,处理违法失信10多家,依法罚款65万元,新增参保人员4900人,医保参保扩面工作位居前列。(李月)